Definición La obesidad mórbida se corresponde con un exceso de peso de 45 kg; pero para hablar de exceso de peso, debemos establecer primero qué es peso normal o "peso ideal". Este es un concepto relativo, pero es el peso con el que una persona tiene más oportunidades de tener una buena salud futura. El exceso de peso se mide por el Indice de Masa Corporal (IMC). Este se obtiene dividiendo el peso en kilogramos entre la altura en metros elevada al cuadrado. Cuanto más excede de 35 el IMC más rápido aumenta el riesgo de morbilidad (sufrir enfermedades) y mortalidad. Hoy día se admite que la obesidad es susceptible de tratamiento quirúrgico si el IMC se sitúa por encima de 40 e incluso de 35 si los signos de morbilidad están ya presentes, tales como diabetes, hipertensión, apnea de sueño, hipercolesterolemia, enfermedades coronarias y artrosis importante. También se debe considerar la historia familiar de obesidad mórbida.
Grados de obesidad y su riesgo para la salud
Causas A estos factores genéticos se añaden otros relacionados con el entorno del paciente: malos hábitos alimenticios, falta de actividad física y de motivación, desmoralización y falta de confianza en sí mismo. Todo ello explica que un paciente no expuesto genéticamente a la obesidad pueda convertirse en obeso y también lo contrario: condiciones ambientales favorables podrían prevenir la obesidad en personas genéticamente expuestas a ella. Más allá de los anteriores factores que contribuyen a la ganancia de peso se constata que los pacientes que sobrepasan un cierto grado de obesidad llegan a una situación de no-retorno en razón de la enorme dificultad para eliminar su exceso de peso: su obesidad se transforma por si misma en una enfermedad. Parece que en su organismo existe un termostato eficaz que protege contra la pérdida de peso. Incluso si la persona come poco, como sucede durante dietas o ayunos se produciría una adaptación biológica para mantener el peso, a pesar de la falta de alimentos. De este modo, cuando se abandona la dieta y el obeso vuelve a la alimentación normal hay una ganancia excesiva de peso, a menudo superior al peso perdido durante la dieta. Es una situación prácticamente irreversible pues una vez instalada es extremadamente difícil de resolver.
Complicaciones Otras complicaciones físicas no mortales causadas por el exceso de peso son: hernia diafragmática, reflujo gastroesofágico, incontinencia urinaria, varices, dolor de cabeza por hipertensión cerebral e infertilidad. Sin embargo entre los sufrimientos que causa la obesidad el peor es la carga psicológica y social: el obeso pierde confianza, se aísla y no se integra en la sociedad . La enumeración de todas las complicaciones que puede causar la obesidad severa puede resultar desagradable de comprender por parte del obeso, pero es una verdad esencial que su entorno y él mismo deben conocer para que hagan un esfuerzo aún mayor con el fin de ayudarle a salir de esa mala situación.
Tratamiento médico (sin intervención quirúrgica) La única herramienta del arsenal médico que teóricamente podría ser eficaz es el ayuno permanente, pero ésta no parece una vía realista y además, humanamente hablando, sería inaccesible para la mayor parte de la población mórbida. El obeso sufre como injusto que se le diga que le falta voluntad ante los esfuerzos que él hace para adelgazar y cuando se echa sobre sus espaldas el fracaso del tratamiento médico. Para algunos pacientes, y a un cierto nivel, la obesidad se convierte en irreversible pese a los tratamientos médicos.
Beneficios de la pérdida importante de peso Pero más allá de todos los beneficios, una pérdida importante de peso mejora la calidad de vida en todos sus aspectos: físico, psíquico, social y médico. Sintiéndose más ágiles y mejor dentro de su cuerpo, las personas obesas que han perdido mucho peso tienen más oportunidades de encontrar trabajo y llevar una vida más productiva. |
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Cirugía de la diabetes tipo 2 La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) es una enfermedad endocrina causada por hiperglicemia (aumento de la glucosa en la sangre) con resistencia a la insulina y asociada a hiperinsulinemia. El tratamiento médico convencional de la DM 2 está basado en el incremento de la sensibilidad a la insulina mediante medicamentos (Metformina) y en casos muy avanzados con insulina para vencer la resistencia a esta hormona. Las operaciones realizadas por obesidad mórbida (OM) asociada a DM 2 como el Bypass gástrico y derivaciones biliopancreáticas normalizan los niveles de glucosa en sangre en plazos inferiores a la semana sin necesidad de que se les administren insulina o agentes hipoglicemiantes, normalizando las cifras de glucosa, hemoglobina glicosilada e insulina. Datos anatómicos, fisiológicos y evolutivos han mostrado que la DM 2 era el resultado de un tracto digestivo preparado para recibir una dieta primitiva rica en fibra pobre en calorías pero no las dietas actuales hipercalóricas de fácil absorción. ¿Cómo actúa el bypass sobre el metabolismo de la glucosa? La derivación gástrica produce 3 efectos conocidos: reducción del consumo calórico (se come menos); cambio en la composición de la dieta y exclusión de la comida desde el estómago, todo el duodeno y una porción grande del yeyuno o dicho de otra manera, el alimento no digerido se vacía directamente en el intestino distal. En condiciones normales existen unas hormonas (GLP-1 y PYY) que estimulan la secreción de Insulina por las células Beta del páncreas. Ambas hormonas son más abundantes en tramos finales del intestino delgado, próximo ya al intestino grueso. En los obesos mórbidos los alimentos, abundantes y "refinados" son absorbidos en el intestino proximal por la mucosa hipertrofiada en este área, así llega menor cantidad de nutrientes al intestino distal y como consecuencia hay menos secreción de GLP-1 lo que condiciona el desarrollo de DM 2. Experimentalmente se ha comprobado que los diabéticos y los obesos tienen niveles de GLP-1 normales en ayunas pero bajos después de las comidas. Mediante el bypass llegan a estas zonas más alimentos sin digerir completamente: grasas e hidratos de carbono (azúcares) que una vez en el íleon (última parte del intestino delgado) pueden producir un aumento del 80-100% del GLP-1 en sangre. Las operaciones restrictivas tipo Banda Gástrica o Gastrectomía tubular (Sleeve Gastrectomy) pueden ocasionar mejoría de la DM 2 pero ligada exclusivamente a la disminución de la ingesta de alimentos por lo que sus resultados no aparecen de inmediato y a largo plazo son claramente inferiores a los de los Bypass. El famoso metaanálisis de Buchwald en lo que a la resolución de la DM 2 en pacientes con IMC superior a 35 se refiere, concluye que la derivación biliopancreática cura al 95% de los pacientes, los Bypass al 80% y la banda gástrica al 56% diferencias que a largo plazo se hacen aún más evidentes a favor del Bypass y derivaciones biliopancreáticas. ¿Por qué fracasa en algunos pacientes? En algunas ocasiones por fallo en las grapas de sutura. En otras ocasiones por una inadecuada selección de los pacientes. Pueden perder peso y tener mejor controlada su diabetes pero aún puede persistir cierta hiperglucemia: suele tratarse de pacientes de más edad que han soportado su diabetes durante más tiempo. Dicho de otro modo, los pacientes obesos mórbidos que son diabéticos deberían considerarse para cirugía bariátrica temprana con el fin de obtener unos resultados óptimos. Así, si padecen la enfermedad desde hace más de 20 años y toman insulina durante más de 15 los resultados son menos satisfactorios. Mejor si la enfermedad lleva menos de 10 años de evolución con la función pancreática preservada (péptido C pancreático superior a 1), con edad comprendida entre 20 – 60 años, siempre que las necesidades de tomar antidiabéticos orales y/o insulina estén aumentando por mal control de su diabetes. |
Hoy día, la acumulación de hechos que demuestran las complicaciones de la obesidad mórbida y los beneficios de la cirugía bariátrica (del griego baros = peso y iatrein = tratamiento) deja entrever un nuevo consenso hacia una ampliación, todavía mayor, de las indicaciones del tratamiento quirúrgico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) va en el mismo sentido y considera el tratamiento quirúrgico como el más eficaz y el más económico.
Cómo decidir si se recurre a la cirugía? El paciente debe entender que es un tratamiento de alto riesgo, que exige un compromiso futuro permanente y cuyas repercusiones estarán presentes de por vida
Riesgos inherentes a todo tratamiento quirúrgico A los riesgos asociados a la propia operación hay que añadir los riesgos a largo plazo que dependerán de la técnica operatoria empleada y que va a modificar la fisiología digestiva normal. El paciente debe entender que existen riesgos frecuentes y otros más raros y es él mismo quien debe asumirlos. La única garantía que puede dar el equipo médico es su diligencia en hacer todo para prevenirlos. |
Cómo funciona el aparato digestivo normal? El ácido producido en el estómago se neutraliza en el duodeno donde se mezcla con la bilis producida por el hígado y los jugos digestivos producidos por el páncreas.
Tipos de operaciones en cirugía bariátrica Algunas operaciones son malabsortivas puras, como la derivación yeyuno ileal; otras restrictivas puras, como la gastroplastia vertical o la banda gástrica hinchable. Otras, llamadas mixtas, intentan en distinto grado explotar la asociación simultánea de los dos mecanismos: el estómago se reduce o extirpa más o menos y el intestino se deriva de modo más o menos importante. Con la suma de ambos mecanismos y siempre según su grado, se pretende disminuir los efectos negativos de cada uno de ellos por separado. Las derivaciones gástricas o by-pass y las derivaciones biliopancreáticas (DBP) son ejemplos de ellas. Las operaciones restrictivas puras para ser eficaces no deben permitir la ingestión de más de 1000 kilocalorías (kc) diarias, incluso menos. Si con el paso del tiempo la abertura de acceso de los alimentos al estómago se distiende y el aporte supera las 1500 kc diarias, la obesidad reaparecerá. Es por eso que las Gastroplastias Verticales con banda están prácticamente desechadas hoy día, aunque una variante de ellas como es la Banda Gástrica Hinchable mantiene cierto atractivo en Europa que se explica por sus resultados a corto plazo, si bien la experiencia del pasado deja entrever problemas previsibles a largo plazo, pues la pérdida de peso es más fácil de conseguir que mantenerla; el 40% de los pacientes continuarán siendo obesos mórbidos con estas técnicas. Mejores resultados que las anteriores ofrece la Gastrectomía Tubular, también llamada Gastrectomía "en manga" o "Sleeve Gastrectomy". Es una técnica restrictiva que se viene realizando desde 2003 como primera fase de otras técnicas mixtas. En ella se extirpa el 80% del estómago y se emplea sobre todo en pacientes super-obesos de muy alto riesgo o con otros problemas médicos graves tales como diabetes tipo II, pacientes obesos que precisen prótesis de rodilla o cadera o que no las toleran debido a su sobrepeso; en pacientes cuyo IMC es de 35-40 y también en aquéllos en los que falló la banda gástrica. Tiene más ventajas que otras técnicas restrictivas, pues no se utiliza ningún material extraño y la recuperación del paciente es más fácil.
Las intervenciones malabsortivas tienen también sus límites, pues el grado de malabsorción deseable para una vida sana no está bien establecido: el objetivo es cambiar en beneficio del paciente, algunos efectos intolerables e intratablesde la obesidad mórbida por otros efectos secundarios mejor tolerados y susceptibles de ser tratados médicamente. La operación quirúrgica ideal sería aquélla que permitiera comer normalmente, pero disminuyendo la ingestión de alimentos mediante una reducción del apetito y no por aversión. Idealmente, debería también disminuir la absorción de grasas sin comprometer la absorción de otros macro y micro nutrientes esenciales, principalmente proteínas. Ninguna intervención es ideal desafortunadamente: todas comportan inconvenientes en distinto grado. Todas estas operaciones se pueden llevar a cabo de dos formas. Una es la tradicional por vía abierta (laparotomía) que consiste en hacer una incisión en la piel, de 7 a 14 cm., transversal o longitudinal. La otra es mediante laparoscopia que consiste en hacer de 4 a 6 incisiones en la piel, cada una de ellas de 5 o 12 milímetros, a través de las cuales se introducen pinzas, tijeras y una cámara. La cirugía laparoscópica tiene más ventajas: menos dolor, menos infecciones de la herida, menos hernias postoperatorias, mejor resultado estético, menos adherencias y recuperación más rápida. A veces no se puede efectuar en pacientes que han sufrido alguna operación en el abdomen, o que son muy obesos o tienen problemas relacionados con insuficiencia respiratoria. La vía “abierta” o mediante laparotomía tiene menor coste de material y menos fístulas anastomóticas (escape del contenido gastro-intestinal a través de un “empalme” por fallo de algún punto o grapa).
Por qué preferimos el By-pass gástrico? Creemos que es la intervención más eficaz y la que permite buena calidad de vida. Preferimos que la disminución de la ingestión alimentaria sea secundaria a una disminución del apetito más que por aversión derivada de efectos secundarios. Opinamos que la obesidad mórbida se debe más a una perturbación metabólica que a un vicio del comportamiento alimentario: el objetivo terapéutico consiste principalmente en modificar la fisiología para hacer contrapeso. Nos atrae más la eficacia a largo plazo que los efectos beneficiosos a corto plazo. Preferimos un procedimiento reversible mientras la experiencia acumulada nos acerca al procedimiento ideal. Escogemos este procedimiento que causa una disminución, tanto de la ingesta como de la absorción, en el que los efectos beneficiosos son ya mayores que los nocivos asociados al tratamiento. Además, consideramos que el objetivo fundamental es la pérdida suficiente de peso para que el paciente no sea más obeso mórbido. El objetivo de esta operación es mejorar la calidad de vida del paciente desembarazándole de su exceso de peso, de modo permanente. Esta operación conlleva consecuencias que pueden ser graves, pero son proporcionadas a la patología a tratar, esto es, los efectos positivos superan con mucho a los negativos. Aunque no es ideal, esta intervención permite una alimentación normal pero en cantidad reducida y adecuada a las necesidades del paciente, consiguiendo que más del 90% no sean más obesos mórbidos después de 5 años tras la operación e igualmente un grado de satisfacción en más del 90% de los pacientes.
Mecanismo y técnica de la operación
Mini Gastic Bypass
El organismo posee la capacidad de aumentar su capacidad de absorción en este intestino corto hasta que ésta alcance un nivel que responda a sus necesidades. La duración del período durante el cual el intestino es demasiado corto para satisfacer las necesidades del organismo no es la misma en todos los pacientes: dura de 12 a 18 meses y se manifiesta por una pérdida de peso acelerada, más intensa durante los primeros 10 meses, disminuyendo paulatinamente hasta un nivel de mantenimiento. El apetito se modifica, la sensación de no tener hambre se sentirá más rápidamente y la atracción por las grasas disminuye en beneficio de los alimentos protéicos en virtud de la nueva fisiología del tubo digestivo. Por otro lado, la modificación anatómica y fisiológica resultante puede tener repercusiones negativas tales como la disminución de la absorción de algunas vitaminas como la A, D, y E, así como calcio y hierro, motivo por el que en ocasiones el paciente deberá tomar suplementos de estos elementos.
Funcionamiento del mecanismo de la pérdida de peso Por otro lado, algunos alimentos, tales como los dulces pueden provocar malestar abdominal, incluso diarreas; con otros desaparece la atracción que ejercían sobre el paciente por lo que éste deja de comerlos al cambiar su apetencia y la ansiedad que antes sentía.
Resultados y riesgos Cual es el riesgo de tener una complicación que prolongue la estancia en la clínica? Y la posibilidad de sufrir una segunda intervención? Y el riesgo de seguir siendo obeso mórbido? Posibilidades de padecer deficiencias metabólicas? Las deficiencias metabólicas afectan a eventuales embarazos?
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Trámites preoperatorios Rutinariamente debe realizarse las siguientes exploraciones y pruebas analíticas:
Aconsejamos, con ánimo de hacer menos complicada la operación, que el paciente, dos a cuatro semanas antes de la intervención no coma alimentos ricos en grasas ni en fibras. La víspera, se aplicará un enema de limpieza del colon; este día la cena será ligera, preferiblemente líquida. El paciente ingresa en la clínica el mismo día de la operación, en ayunas y aportando todas las pruebas analíticas efectuadas así como el consentimiento informado para ser intervenido. Tras cumplimentar los trámites en la Admisión de Pacientes se le indica la habitación que le corresponde. En ella será visitado por algún miembro del equipo médico y se le administrará la medicación prevista para la prevención (profilaxis) tromboembólica, infecciosa y ulcerosa. Si el paciente lo solicita, de víspera se le habrá prescrito algún tranquilizante para que llegue relajado al quirófano.
La intervención Normalmente sale del quirófano con un catéter (es un tubo de material plástico introducido en una vena) en el cuello, a través del cual se le inyectan sueros y medicamentos. A veces se les coloca también una sonda (otro tubo plástico, más grueso que el anterior) en la vejiga urinaria para vaciar y controlar el volumen de la orina y que habitualmente se retira al día siguiente; también una mascarilla o “gafas” nasales para administrarle oxígeno durante las primeras 24 horas. El paciente observará que del abdomen le sale un tubo: se trata de un drenaje para evacuar los líquidos y secreciones que se producen dentro de la cavidad abdominal y que solemos retirar al tercer día.
El posoperatorio Durante las primeras horas del postoperatorio notará dolor abdominal difuso y si la intervención se efectuó por vía laparoscópica puede sentirlo en el hombro izquierdo: se le administrarán calmantes cada tres o cuatro horas, a la demanda del paciente. La alimentación se reanuda el segundo o tercer día comenzando con líquidos en cantidad que se incrementa paulatinamente. Es en esta fase cuando se retiran los drenajes y los sueros y se autoriza al paciente a ir a su domicilio.
Prescripciones al alta hospitalaria Los puntos de la piel se quitan al 10º o 14º día. Durante este período se inyectará diariamente y a la misma hora la dosis de heparina de bajo peso molecular que se le prescriba. También se le indican las vitaminas, protectores gástricosy analgésicos que deba tomar. Los alimentos durante las primeras 9 semanas serán en forma de puré, los tomará lentamente utilizando cucharilla de postre, templados y dejando de comer cuando se sienta lleno, procurando no beber líquidos 15 minutos antes y 15 después de cada comida. Debe tener en cuenta que durante las primeras semanas son más importantes los líquidos que los alimentos sólidos. Las grasas debe evitarse y los lácteos pueden provocar flatulencia en algunas personas. También se evitarán las bebidas gaseosas y la cafeína pues dificultan la absorción del hierro y del calcio. El objetivo es alcanzar una dieta equilibrada, rica en proteinas, variada y sin excesos.
Duración de la convalecencia
Información concerniente al período de convalecencia Dolores abdominales: durante los primeros 4 días puede notar dolor abdominal no muy intenso, similar al que notaba en la clínica y cede con la toma de analgésicos 3 o 4 veces al día. Si duran más tiempo o aumentan en vez de disminuir o aparecen de modo súbito deberá acudir de forma urgente a su cirujano. Dolor imprevisible: Si aparece dolor torácico súbito puede ser indicativo de embolia pulmonar y más si va precedido de flebitis que se suele manifestar por dolor persistente y progresivo en la pantorrilla e hinchazón del tobillo. Esto es motivo de consulta urgente con el cardiólogo y en todo caso con el médico de familia. Infección de la herida: Se manifiesta en forma de dolor sobre la herida, enrojecimiento y probablemente salida espontánea de líquido amarillento a través de la herida. Se suele acompañar también de fiebre y el paciente deberá acudir a su cirujano. Intolerancia a algunos alimentos: Se deben evitar los alimentos difíciles de digerir. Si puede ingerir alimentos líquidos, no supone ningún problema, pero si tampoco los tolera de esta forma, tiene que acudir al cirujano. Vómitos: Es posible vomitar a veces, es decir, menos de una vez por semana durante la convalecencia. Sin embargo, si impiden la toma de líquidos y duran más de dos días debe acudir a su cirujano. Habitualmente son debidos a que el paciente come muy deprisa, o más de lo que cabe en su estómago (reservorio). A veces se acompañan de dolor en un punto entre el ombligo y el esternón (“en la boca del estómago”) y suelen aparecer porque algún alimento se queda atascado en la salida del reservorio: no deben intentar “bajarlos” bebiendo o comiendo algo que los empuje, sino esperar. Dificultad para ingerir complejos vitamínicos: Algunos son difíciles de tragar: se pueden tomar chupados, o diluidos en agua. Otros como el hierro provocan estreñimiento y eso hay que tenerlo presente. Regurgitaciones: Pueden suceder durante las primeras semanas con sensación de que los alimentos ascienden por el esófago. Se debe a que el estómago tarda en vaciarse. Se evita comiendo más a menudo, en cantidades más pequeñas, disminuyendo los alimentos sólidos y evitando comer antes de acostarse. l
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Qué sucede con las comorbilidades (enfermedades asociadas)? La DIABETES. Se espera que mejore en más del 90% de los pacientes, en función de la pérdida de peso. Se aprecia la mejoría desde las primeras semanas tras la operación y se espera que sea permanente, a menos que el paciente sufra una ganancia de peso importante. La HIPERTENSIÓN. Mejora en la mayoría de los pacientes, llegando incluso a no necesitar más la medicación, si bien deberá seguir controlándola por si con los años reapareciera. El ASMA. Sus síntomas disminuyen con la pérdida de peso, así como la necesidad de medicación. La APNEA DEL SUEÑO. La apnea del sueño se caracteriza porque los pacientes que la padecen roncan intensamente, duermen mal, se mueven agitadamente en la cama y tienen pausas respiratorias durante el sueño de al menos 10 segundos y se pueden repetir varias veces cada hora con lo que se duermen cuando deberían estar despiertos, incluso conduciendo. Pueden tener que utilizar un aparato respirador para poder dormir durante la noche. Desaparece con la pérdida de peso, y la mejoría se percibe desde las primeras semanas de modo permanente. La HIPERCOLESTEROLEMIA. Tiende, junto con los triglicéridos, a normalizarse rápidamente aunque el paciente deberá seguir controlándola. La GOTA. Inicialmente puede aparecer durante el período de adelgazamiento. Sin embargo, si el paciente ya la padecía antes de operarse los síntomas desaparecen paulatinamente. Las ARTROPATÍAS. Al disminuir el peso, disminuye la carga que soportan las articulaciones, lo que atenúa los dolores. Sin embargo, las lesiones que pudieran existir en las articulaciones permanecerán. Cuales son los resultados esperables? Con qué ritmo se pierde peso? Se puede rehacer esta operación? Los pacientes pueden “sabotear” la operación? Quedan colgajos de piel? Cuándo programar un embarazo? Qué pasa con el tabaco, alcohol y los alimentos sólidos?
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