Tipos de operación

Cómo funciona el aparato digestivo normal?

El estómago tiene varias funciones. Su parte más alta, llamada fundus y cuerpo, es la más grande y dilatable: sirve de reservorio para las comidas y es la que proporciona la sensación de haber comido suficiente. La parte más baja, compuesta por el antro y el píloro, tiene forma de embudo y está constituida por un músculo que amasa los alimentos y regulariza su salida hacia el intestino. En su pared hay grupos de células especializadas en producir ácido  -células parietales- y otras sustancias.

El ácido producido en el estómago se neutraliza en el duodeno donde se mezcla con la bilis producida por el hígado y los jugos digestivos producidos por el páncreas.

Tipos de operaciones en cirugía bariátrica

Hay dos mecanismos fundamentales por los que la cirugía puede conseguir una pérdida de peso importante: restringiendo el aporte de alimentos y disminuyendo su absorción. Al primero se le denominaría restrictivo y al segundo malabsortivo.

Algunas operaciones son malabsortivas puras, como la derivación yeyuno ileal; otras restrictivas puras, como la gastroplastia vertical o la banda gástrica hinchable. Otras, llamadas mixtas, intentan en distinto grado explotar la asociación simultánea de los dos mecanismos: el estómago se reduce o extirpa más o menos y el intestino se deriva de modo más o menos importante. Con la suma de ambos mecanismos y siempre según su grado, se pretende disminuir los efectos negativos de cada uno de ellos por separado. Las derivaciones gástricas o by-pass y las derivaciones biliopancreáticas (DBP) son ejemplos de ellas.

Cuando se emplea una intervención restrictiva pura, para ser eficaz ha de ser severa y no permitir la ingestión de más de 1000 kilocalorías (kc) diarias, incluso menos. Si con el paso del tiempo la abertura de acceso de los alimentos al estómago se distiende y el aporte supera las 1500 kc diarias, la obesidad reaparecerá. Este tipo de intervenciones está desechado hoy día, salvo para el uso de la banda gástrica hinchable que en Europa tiene un atractivo que se explica por sus resultados a corto plazo, si bien la experiencia del pasado deja entrever problemas previsibles a largo plazo, pues la pérdida de peso es mucho más fácil de conseguir que mantenerla: el 40% de los pacientes continuarán siendo obesos mórbidos con estas técnicas.

Las intervenciones malabsortivas tienen también sus límites, pues el grado de malabsorción deseable para una vida sana no está bien establecido: el objetivo es cambiar en beneficio del paciente, algunos efectos intolerables e intratablesde la obesidad mórbida por otros efectos secundarios mejor tolerados y susceptibles de ser tratados médicamente.

La operación quirúrgica ideal sería aquélla que permitiera comer normalmente, pero disminuyendo la ingestión de alimentos mediante una reducción del apetito y no por aversión. Idealmente, debería también disminuir la absorción de grasas sin comprometer la absorción de otros macro y micro nutrientes esenciales, principalmente proteínas. Ninguna intervención es ideal desafortunadamente: todas comportan inconvenientes en distinto grado.

Todas estas operaciones se pueden llevar a cabo de dos formas. Una es la tradicional por vía abierta (laparotomía) que consiste en hacer una incisión en la piel, de 7 a 14 cm., transversal o longitudinal. La otra es mediante laparoscopia que consiste en hacer de 4 a 6 incisiones en la piel, cada una de ellas de 5 o 12 milímetros, a través de las cuales se introducen pinzas, tijeras y una cámara. La cirugía laparoscópica tiene más ventajas: menos dolor, menos infecciones de la herida, menos hernias postoperatorias, mejor resultado estético, menos adherencias y recuperación más rápida. A veces no se puede efectuar en pacientes que han sufrido alguna operación en el abdomen, o que son muy obesos o tienen problemas relacionados con insuficiencia respiratoria. La vía “abierta” o mediante laparotomía tiene menor coste de material y menos fístulas anastomóticas (escape del contenido gastro-intestinal a través de un “empalme” por fallo de algún punto o grapa).

Por qué preferimos el By-pass gástrico?

Lleva realizándose desde el año 1966, 40 años, por lo que ha superado la prueba del tiempo en cuanto a su validez. Se la considera la operación standard (“gold standard”) con la que han de compararse las demás. Se la considera “mixta” porque disminuye la parte del estómago (reservorio) que va a recibir los alimentos y además reduce la absorción de los mismos. Se denomina By-pass “proximal” o “distal” en relacióna la cantidad de intestino delgado que dejemos excluido del paso de bilis y líquidos pancreáticos: cuanto más obeso sea el paciente mayor cantidad de intestino excluiremos; dicho de otro modo, menor trayecto de intestino delgado por el que discurrirán juntos los alimentos y los jugos biliares y pancreáticos, lo que condiciona menor absorción de nutrientes.

Creemos que es la intervención más eficaz y la que permite buena calidad de vida.

Preferimos que la disminución de la ingestión alimentaria sea secundaria a una disminución del apetito más que por aversión derivada de efectos secundarios.

Opinamos que la obesidad mórbida se debe más a una perturbación metabólica que a un vicio del comportamiento alimentario: el objetivo terapéutico consiste principalmente en modificar la fisiología para hacer contrapeso.

Nos atrae más la eficacia a largo plazo que los efectos beneficiosos a corto plazo.

Preferimos un procedimiento reversible mientras la experiencia acumulada nos acerca al procedimiento ideal. Escogemos este procedimiento que causa una disminución, tanto de la ingesta como de la absorción, en el que los efectos beneficiosos son ya mayores que los nocivos asociados al tratamiento.

Además, consideramos que el objetivo fundamental es la pérdida suficiente de peso para que el paciente no sea más obeso mórbido.

El objetivo de esta operación es mejorar la calidad de vida del paciente desembarazándole de su exceso de peso, de modo permanente. Esta operación conlleva consecuencias que pueden ser graves, pero son proporcionadas a la patología a tratar, esto es, los efectos positivos superan con mucho a los negativos.

Aunque no es ideal, esta intervención permite una alimentación normal pero en cantidad reducida y adecuada a las necesidades del paciente, consiguiendo que más del 90% no sean más obesos mórbidos después de 5 años tras la operación e igualmente un grado de satisfacción en más del 90% de los pacientes.

Mecanismo y técnica de la operación

[ imágenes animadas de la intervención ]

El organismo posee la capacidad de aumentar su capacidad de absorción en este intestino corto hasta que ésta alcance un nivel que responda a sus necesidades. La duración del período durante el cual el intestino es demasiado corto para satisfacer las necesidades del organismo no es la misma en todos los pacientes: dura de 12 a 18 meses y se manifiesta por una pérdida de peso acelerada, más intensa durante los primeros 10 meses, disminuyendo paulatinamente hasta un nivel de mantenimiento. El apetito se modifica, la sensación de no tener hambre se sentirá más rápidamente y la atracción por las grasas disminuye en beneficio de los alimentos protéicos en virtud de la nueva fisiología del tubo digestivo.

Por otro lado, la modificación anatómica y fisiológica resultante puede tener repercusiones negativas tales como la disminución de la absorción de algunas vitaminas como la A, D, y E, así como calcio y hierro, motivo por el que en ocasiones el paciente deberá tomar suplementos de estos elementos.

Funcionamiento del mecanismo de la pérdida de peso

Se considera que al entrar menos calorías porque disminuye la cantidad de alimento ingerido y al digerirse y absorberse menos los alimentos, el organismo “echa mano” de sus ahorros, o sea, las grasas acumuladas que de este modo son consumidas. El organismo se adapta a esta situación y al cabo de un año deberá haberse creado un nivel de equilibrio entre el gasto energético y la absorción de alimentos. En ese momento se detiene la pérdida de peso e incluso podría darse una pequeña ganancia de peso.

Por otro lado, algunos alimentos, tales como los dulces pueden provocar malestar abdominal, incluso diarreas; con otros desaparece la atracción que ejercían sobre el paciente por lo que éste deja de comerlos al cambiar su apetencia y la ansiedad que antes sentía.

Resultados y riesgos

Cual es el riesgo de morir tras la operación?
Del 1%, principalmente a causa de una fístula anastomótica.

Cual es el riesgo de tener una complicación que prolongue la estancia en la clínica?
Normalmente la estancia en la clínica dura 3 días. Menos del 2% precisará algunos días más, principalmente por problemas derivados de las anastomosis.

Y la posibilidad de sufrir una segunda intervención?
En los 5 años siguientes a la operación es inferior al 5%, y suele ser debida a hernias y adherencias peritoneales.

Y el riesgo de seguir siendo obeso mórbido?
Pasados 5 años, es inferior al 2%.

Posibilidades de padecer deficiencias metabólicas?
La disminución de vitaminas liposolubles, calcio y hierro es compatible con una vida sana, es bien tolerada y se trata fácilmente.

Las deficiencias metabólicas afectan a eventuales embarazos?
La impresión que tenemos es que la cirugía aumenta la fertilidad; pasadas las primeras semanas y tras perder más de 10 kg, la actividad hormonal tiende a mejorar con lo que aumentan las posibilidades de embarazos; tanto el embarazo como el parto son más normales después de la operación de cirugía bariátrica. Igualmente, el peso de los niños nacidos después de la cirugía es más normal que el de los nacidos antes de la cirugía en pacientes obesas.

El balón intragástrico

El concepto de balón intragástrico se desarrolló a partir de la observación de los efectos causados de modo natural por los bezoares (formaciones de gran cantidad de bolas de alimentos dentro del estómago y que impiden su vaciado) en la pérdida de peso. La presencia de bezoares provoca adelgazamiento y su extracción permite recuperar el peso inicial. El balón intragástrico (BIG) se desarrolló incorporando los aspectos positivos de la pérdida de peso provocada por el bezoar, adaptando su anatomía y fisiología.

Qué es y cómo se pone el balón intragástrico?

Es un aparato fabricado en material plástico (silicona), diseñado para ser colocado vacío, a través de la boca, en el estómago mediante una endoscopia. A continuación se llena con 400 o 500 cc de suero fisiológico y una pequeña cantidad de un colorante azul (azul de metileno) por medio de un sistema valvular que lleva incorporado. El volumen se ajusta a cada paciente y de este modo adquiere su forma esférica flotando libremente en el estómago donde actúa como un bezoar artificial. El tiempo que lleva colocarlo oscila entre 15 y 30 minutos.

Qué pacientes se benefician del BIG?

Está indicado en pacientes cuyo IMC no sea superior a 35, o que su peso no excede en más del 40% su peso ideal y que tengan resultados insatisfactorios con el tratamiento médico de su obesidad. El BIG no se puede mantener dentro del estómago más de 6 meses: en los casos de mayor pérdida de peso puede llegar a un kg. por semana y la media de peso perdido finalmente es de 13 kgs.

Cómo actúa el BIG?

Provocando una sensación precoz de saciedad, de haber comido bastante, disminuyendo la capacidad del estómago y por tanto, el consumo de alimentos, haciendo más fácil la adaptación a una dieta hipocalórica asociada a cambios en la rutina diaria que incluye la actividad física. Durante los primeros días el paciente puede sentir náuseas, vómitos y dolor de estómago por lo que deberá tomar medicamentos para mitigarlos.

Tiene contraindicaciones el BIG?

Hay algunas que son absolutas, como la hernia hiatal voluminosa, anormalidades de la faringe y el esófago, varices esofágicas, toma de medicamentos antinflamatorios y anticoagulantes, embarazo y trastornos psiquiátricos. Contraindicaciones relativas son la esofagitis, úlceras y lesión aguda de la mucosa gástrica.

Cuándo se extrae el balón?

Pasado un máximo de 6 meses el balón debe sacarse. Se hace mediante una nueva gastroscopia, vaciando el balón dentro del estómago. Para mantener la pérdida de peso, el paciente debe seguir dietas que serán controladas por el dietista y el endocrinólogo.